好險擋住了!



身為用藥安全AI業者,我們必須盡可能保持理性和科學態度,討論我們在醫院端偵測到的用藥錯誤案例與改進方法,但每次只要想到那個9歲的小妹妹,情緒總會有點hold不住。

這個小妹妹當時因為鼻子過敏和下背疼痛不舒服到小兒科就醫,醫師開了三種藥給她,其中卻不小心包含精神疾病 — 思覺失調症 ( 俗稱精神分裂症 ) 的用藥 : 首利安 ( Solian ),而且還是危險等級的超高劑量!好險,就在醫生要送出處方箋時,我們的藥御守成功擋住了這張問題處方,讓醫師有機會把不小心開錯的首利安改回原本想開的舒肉筋 ( Solaxin ) ,用來紓解下背不適的肌肉鬆弛劑。

針對這個例子,我們進一步分析發現,開立肌肉鬆弛劑是台灣特有的用藥習慣,不管是落枕、腰痛、肌肉痠痛或關節發炎,醫生都很常開舒肉筋 ( Solaxin ) 。可怕的是,舒肉筋 ( Solaxin ) 不僅常開錯成藥名很像的首利安 ( Solian ),也常開錯成心血管用藥心耐糖 ( Solantin ),這類錯誤每年平均發生多達一千多次。首利安和心耐糖都屬於高警訊藥品,也就是萬一不小心吃錯,可能會對病人造成嚴重傷害,而且同樣吃錯藥,小孩或老人吃錯,其傷害會比青、壯年人還要嚴重許多。

有幾次醫生坦言,過去當發現自己開錯藥的時候也都嚇了一大跳,一邊自責怎麼會發生這種事、一邊擔心病人怎麼辦。希望未來能夠多聽到「好險藥御守擋住了!」,而不再是「怎麼會發生這種事?!」


希望未來能夠多聽到「好險藥御守擋住了!」
而不再是「怎麼會發生這種事?!」