老爺爺的子宮收縮劑?!

 

 

去年醫守剛成立時,我們團隊曾前往美國哈佛醫院拜訪病人安全教父David Bates醫師,我們的創辦人李友專教授與David Bates醫師是結識多年的金蘭之交,兩個思緒明快又熱衷醫療資訊科技的人,好不容易親自碰上一面,話匣子根本停不下來,互相更新正在執行的專案,並且隨即交換合作資源,其他成員們跟在旁邊,一方面因為親眼見到我們這個領域兩位中西方教父碰頭,興奮緊張到說不出話;另一方面也幾乎跟不上兩位大師熱力四射的交流速度和不斷冒出來的交辦事項。

正當我們低頭忙著做筆記的時候,Dr. Bates突然停了下來,語重心長地開始說著最近的一個故事……

主角是一位年邁9旬的老爺爺,不僅患有糖尿病,還同時患有多重慢性病,當時因為食道出血而住院。但由於他的年紀非常不適合開刀,住院醫師只好先開立Pitressin ( 學名Vasopressin,台灣稱必壓生,用於治療食道靜脈曲張出血 ) 來減少出血,但是萬萬沒想到他卻不小心開成Pitocin ( 學名Oxytocin,台灣稱歐利生,能夠增強子宮收縮力,用於治療女性產後出血 ),導致老爺爺原本該被處理的食道出血沒被即時止住,隔天就因出血過多死亡。


  

品名稱

必壓生
( Pitressin )

歐利生
( Pitocin )

學名 Vasopressin Oxytocin
適應症 食道靜脈出張出血
血管擴張型心因性休克
引產
產後出血
誤吃到另種藥時,可能造成什麼傷害  
(1)原有症狀惡化   出血過多 晚產或子宮大量出血
(2)不良藥物反應 臉部蒼白、噁心、胃腸障礙、子宮強直性痙攣、眩暈、發汗、頭痛、嘔吐、蕁麻疹、支氣管收縮、過敏反應、無防禦性過敏反應、心絞痛 休克、噁心、嘔吐

 

事實上,為了避免類似憾事一再發生,所有醫院都積極導入各項病安機制、增加多道把關確認的程序。然而無論科技再進步,只要有人的地方就有犯錯的可能。下回如果遇到醫護人員、藥師一再詢問你的名字、出生年月日、哪裡不舒服、做什麼檢查、或是花很多時間準備給藥作業時,別誤會他們不會自己看病歷、不用心或是經驗不足,這些看似沒有效率但又急不得的繁瑣程序,都是為了確認病人安全與品質。這個重要的任務,需要病人自己和醫護人員雙方共同維護,我們鼓勵病人多問,也請多點體諒、多點耐心。

那天離開哈佛會議室之後,Pitocin的故事也在我們心裡萌了芽,逐步轉化成新產品功能。
 
 
這些看似沒有效率但又急不得的繁瑣程序
都是為了確認病人安全與品質